Купить
Содержание
Почему развивается муковисцидоз?
В самой верхней части желез внешней секреции имеется специальный белок — муковисцидозный трансмембранный регулятор проводимости (МВТР), который представляет собой ионный канал, отвечающий за транспорт электролитов между клетками и межклеточным пространством.
У пациентов с болезнью Ландштейнера — Фанкони имеется мутация гена CFTR, который отвечает за продукцию МВТР, из-за чего во всех экзокринных железах организма нарушается транспорт ионов хлора. Это изменяет электрический потенциал клеток и приводит к местным электролитным нарушениям, в результате которых выделения желез становятся чрезмерно густыми и вязкими1.
Всего описано около 2000 мутаций гена МВТР, приводящих к симптомам муковисцидоза. Выраженность симптомов заболевания зависит не только от типа мутации, но также от генов-модификаторов, влияющих на синтез белка, и факторов окружающей среды.
Симптомы муковисцидоза
- классический муковисцидоз, сопровождающийся панкреатической недостаточностью — легочно-кишечная форма заболевания;
- классический муковисцидоз с ненарушенной функцией поджелудочной железы — преимущественно легочная форма заболевания;
- другие формы муковисцидоза1.
Разберем, какие изменения происходят в системах органов и какие симптомы характерны для каждой формы кистозного фиброза поджелудочной железы.
Влияние на дыхательную систему
Наши бронхи имеют защитный механизм, представленный комплексом «ресничек» и слизистых клеток, очищающих дыхательные пути от пыли и других мелких частиц. При муковисцидозе защитный механизм нарушается: густой и вязкий секрет бронхов плохо выводится из просвета дыхательных путей и становится благоприятной средой для размножения условно-патогенной флоры.
Исходя из этого, для легочной формы муковисцидоза характерны:
- сужение просвета дыхательных путей — бронхообструктивный синдром, которой проявляется жестким дыханием и появлением свистящих хрипов;
- постоянный приступообразный кашель с густой, плохо отделяемой гнойной мокротой;
- повышенная восприимчивость к инфекциям дыхательных путей — частые пневмонии, бронхиты, плевриты;
- развитие бронхоэктатической болезни, сопровождающейся нарушением эффективной вентиляции легких и развитием симптомов гипоксии — бледности, синюшности кожных покровов, одышки;
- хронические риносинуситы, полипы из-за застоя слизи в околоносовых пазухах и полостях носа;
- изменение формы грудной клетки, которая приобретает вид лодочного киля, а также может становиться бочкообразной;
- деформация ногтевых пластин в виде «часовых стекол» и кончиков пальцев в виде «барабанных палочек».
Результат заболевания легких при муковисцидозе: развитие дыхательной и сердечной недостаточности, появление легочной гипертензии с отеком легких, легочные кровотечения.
Заболевания органов пищеварения
85-90% пациентов с муковисцидозом имеют панкреатическую недостаточность. Увеличение вязкости секрета поджелудочной железы приводит к закупорке выводных протоков и формированию кист — новообразований в виде полостей, заполненных жидкостью или воздухом, поэтому заболевание иногда и называют кистозным фиброзом2.
Кроме того, нарушение выделения ферментов приводит к недостаточному поступлению питательных веществ в молодой организм, что может привести к отставанию в развитии у детей.
Другим проявлением поражения пищеварительной системы является повышенная потеря солей: калия, натрия, хлора, что симптоматически проявляется потерей веса, упорными срыгиваниями, рвотой, вялым состоянием, отказом от еды. В условиях повышенной потери электролитов, например, при лихорадке или жаркой погоде, может развиться жизнеугрожающее состояние — псевдо-Барттер-синдром. Он характерен для детей первого года жизни и включает симптомы серьезного обезвоживания.
Кроме того, при муковисцидозе происходит загустевание желчи, что приводит к ее застою и образованию камней в желчном пузыре — желчекаменной болезни. Результатом холестаза может быть цирроз печени с развитием печеночной недостаточности1.
Таким образом, поражения органов пищеварения при муковисцидозе проявляются:
- нарушением стула — он становится либо более частым, либо слишком редким, плотным, жирным, обильным, со зловонным запахом из-за активации процессов брожения в кишечном тракте;
- повышенной вязкостью слюны и появлением сильной жажды;
- недостаточным усвоением макро- и микроэлементов, развитием авитаминозов: появление общей слабости, ухудшение состояния кожи, ногтей, волос, повышение ломкости костей;
- снижением веса, отставанием ребенка в физическом развитии;
- постоянными болями в животе и метеоризмом;
- рецидивирующими панкреатитами;
- выпадением прямой кишки;
- развитием муковисцидоз-зависимого сахарного диабета1.
В периоде новорожденности у детей с муковисцидозом могут быть: длительная неонатальная желтуха, витамин К-зависимые геморрагические состояния, постоянное беспокойство, нарушения сна, формирование мекониальной пробки. Для детей раннего возраста характерны: коклюшеподобный кашель, кишечная непроходимость, запоры, задержка в физическом развитии.
Независимо от формы болезни, одним из частых симптомов муковисцидоза является соленый вкус кожи больного. Это объясняется повышенным содержанием хлоридов в поте2. Именно поэтому родители при поцелуях могут обратить внимание на вкус кожи своего ребенка.
Заболевания репродуктивной системы
Вязкость семенной жидкости приводит к сужению семявыносящих протоков яичек с последующим их закрытием (обструкцией). Это приводит к азооспермии — патологическому нарушению сперматогенеза, при котором в семенной жидкости отсутствуют сперматозоиды.
В большинстве случаев женщины, больные муковисцидозом, имеют сохраненную фертильность. Однако нарушения менструального цикла могут быть вызваны истощением пациентки, нарушением водно-электролитного баланса цервикальной слизи, из-за чего секрет шейки матки становится слишком вязким, затрудняя оплодотворение1.
Диагностика муковисцидоза
Своевременная диагностика муковисцидоза способствует улучшению течения заболевания и повышению качества жизни пациентов. Для диагностики муковисцидоза врачам могут понадобиться как лабораторные обследования, так и данные клинической картины.
К основным диагностическим критериям данного заболевания относятся:
- Положительный потовый тест с пилокарпином — лекарственным препаратом, усиливающим потоотделение. В норме концентрация ионов не должна превышать 30-59 ммоль/л (пограничные значения)1.
- Наличие двух мутаций МВТР, выявленных при молекулярно-генетическом тестировании.
- Наличие неонатальной гипертрипсиногенемии — увеличения концентрации иммунореактивного трипсина на тест-бланках, взятых во время неонатального скрининга, а также при ретесте.
- Наличие характерных легочных, кишечных проявлений: бронхоэктатическая болезнь, высев из мокроты частых возбудителей инфекции при муковисицидозе, нарушение ферментной функции поджелудочной железы, синдром потери солей.
Перечисленные тесты являются специфическими и позволяют врачу поставить диагноз. После постановки используются следующие методы диагностики:
- бронхоскопия — позволяет определить консистенцию мокроты в бронхах, взять материал на посев, а также провести лечебное промывание бронхов муколитическими препаратами;
- микробиологическое обследование мокроты — дает возможность определить возбудителей хронической инфекции и их чувствительность к антибиотикам;
- спирометрия — метод определения дыхательной способности пациента;
- рентгенологическое исследование грудной клетки — позволяет выявить инфильтративные изменения в легких;
- КТ, МРТ легких, поджелудочной железы, печени — дают возможность оценить изменения в органах-мишенях;
- копрологическое исследование с целью определения нейтрального жира в кале и панкреатической эластазы-1 для последующего расчета дозировок ферментов.
Неонатальный скрининг на муковисцидоз
Муковисцидоз входит в 36 заболеваний неонатального скрининга. У ребенка берут кровь из пяточки на специальный тест-бланк на 2-3-е сутки жизни в роддоме. Тест-бланк отправляется в лабораторию, где проводится исследование на количество иммунореактивного трипсина, который повышается при муковисцидозе. В случае положительного результата врачом ставится диагноз «неонатальная гипертрипсиногенемия» и на 21-28 день жизни проводится ретест. Если результат вновь оказывается положительным, то проводят потовый тест и молекулярно-генетическое исследование на болезнь Ландштейнера — Фанкони.
Такая диагностика дает возможность заподозрить муковисцидоз с первых дней жизни детей.
Лечение муковисцидоза
К сожалению, на сегодняшний день полностью вылечить муковисцидоз невозможно. Однако при своевременной диагностике, адекватном лечении и реабилитации возможно значительно улучшить прогноз заболевания и качество жизни пациентов с муковисцидозом.
Целями лечения являются:
- предупреждение и лечение обострений хронического воспалительного процесса в легких;
- обеспечение физического развития пациента согласно его возрастным нормам;
- профилактика осложнений муковисцидоза;
- лечение осложнений заболевания.
В лечение муковисцидоза обязательно должны входить:
- диетотерапия;
- прием ферментов;
- муколитическая терапия;
- обеспечение дренажа бронхов, лечебная физкультура;
- антибактериальная терапия;
- витаминотерапия;
- терапия осложнений.
Рассмотрим самые важные компоненты лечения пациентов с болезнью Фанкони.
Муколитическая терапия
При муковисцидозе врачи обязательно используют методы и средства, которые способствуют разжижению и свободному выведению мокроты из бронхолегочной системы. Для этого применяют муколитики - препараты, разрывающие водородные связи молекул ДНК и белков гнойной мокроты. Предпочтение отдается ингаляционному введению препаратов.
Муколитики применяются длительными курсами, с небольшими перерывами.
Важный момент муколитической терапии: нужно не только разжижать мокроту, но и применять специальные дренажные техники кинезитерапии, которые способствуют ее выведению.
Оценка эффективности применения муколитиков основывается на:
- определении суточного количества отделяемой мокроты,
- изменении консистенции мокроты с густой на жидкую,
- оценке динамики дыхательной недостаточности1.
Бронхолитическая терапия
Пациентам с муковисцидозом рекомендовано применение препаратов, расширяющих просвет бронхов. Это способствует улучшению эвакуации мокроты и улучшению функции внешнего дыхания. Кроме того, бронхолитики используются перед ингаляциями антибактериальных препаратов, гипертонических растворов, а также перед кинезитерапией — лечением движениями.
Антибактериальная терапия
Лечение антибиотиками показано для устранения хронического воспалительного процесса в легких. Данная часть терапии должна быть обязательной, так как направлена на поддержку бронхолегочной системы, предупреждение осложнений от повторяющихся бронхитов, бронхиолитов и пневмоний.
Группы антибиотиков назначаются врачом в зависимости от чувствительности микроорганизмов, которые определились при посеве мокроты на питательные среды. Сложность терапии заключается в том, что легкие пациентов с муковисцидозом колонизируются синегнойной палочкой и золотистым стафилококком, имеющими множественные механизмы ускользания от действия антибиотиков.
Оценка эффективности антибиотикотерапии основывается на:
- клинических данных — наличие лихорадки, респираторных симптомов;
- данных лабораторных обследований — наличие лейкоцитоза, повышения СОЭ, С-реактивного белка, прокальцитонина (маркеров воспаления);
- данных микробиологического исследования мокроты — полное/неполное устранение возбудителя, его носительство, суперинфекция1.
Пути введения антибиотиков при муковисцидозе подбираются врачом в зависимости от возбудителя и выбранного препарата. Они могут быть введены ингаляциями, внутривенно, внутримышечно, перорально. Так как пациент с болезнью Ландштейнера — Фанкони вынужден постоянно проходить антибактериальную терапию, ему заводят паспорт антибактериальных препаратов, который содержит историю их приема.
Лечение ферментной недостаточности
Как уже сказано, при муковисцидозе нарушена выработка ферментов поджелудочной железой. Это значит, что в кишечном тракте нарушается процесс расщепления поступившей пищи, из-за чего больной не имеет возможности получать необходимые питательные вещества в полном объеме. Именно поэтому прием панкреатических ферментов для таких пациентов является ключевым и во многом определяет продолжительность и качество их жизни.
К таким ферментным препаратам относится Креон®, широко применяющийся при муковисцидозе2. Он представлен в виде капсул, содержащих сотни мелких частиц — минимикросфер3, размер которых не превышает 2 мм4,5,6. Благодаря мельчайшему размеру Креон минимикросферы® равномерно перемешиваются с пищей и воссоздают естественный процесс пищеварения, помогая справляться с кишечными проявлениями муковисцидоза.
Важной особенностью препарата является то, что он разрешен детям с первых дней жизни. Капсулы Креон® удобны в применении: при необходимости их можно вскрыть и смешать содержащиеся минимикросферы с молоком, питательной смесью или соком7. Узнать другие показания к препарату, а также правила его применения можно в инструкции.
Кроме того, в линейке Креон® есть специальная форма - Креон® Микро, которая подходит для лечения детей с муковисцидозом. Ее особенностью является то, что частицы препарата еще мельче и не превышают 1 мм, что обеспечивает тщательное перемешивание с пищей в желудке и одновременное поступление с каждой порцией в кишечник. Гранулы помещены во флакон в рассыпчатом состоянии, что облегчает их добавление в детское питание. Для удобства дозирования имеется мерная ложечка, которая соответствует 5 000 ЕД липазы.
При проведении заместительной терапии панкреатическими ферментами важно контролировать:
- показатели копрограммы — в особенности содержание нейтрального жира;
- частоту и характер физиологических отправлений;
- достаточно ли ребенок прибавляет в весе, росте.
Лекарственная терапия назначается только под контролем лечащего врача.
Диетотерапия при муковисцидозе
Диета при муковисцидозе — это не временные ограничения, а образ жизни. Адекватная ферментная терапия дает возможность детям с данным заболеванием соблюдать высококалорийную диету, которая должна составлять 120-150% от их возрастной нормы8. В рационе детей должно присутствовать большое количество белка, получаемого из нежирного мяса, качественной рыбы, творога и яиц. 40% рациона должно приходиться на жиры, однако необходимо ограничить количество поступающих жиров животного происхождения, трансжиров и грубой клетчатки, которая раздражает воспаленные стенки желудочно-кишечного тракта2.
В случае непереносимости лактозы из рациона исключают молочные продукты. Из-за характерной сухости слизистых оболочек рекомендуется соблюдать повышенный питьевой режим, особенно при высокой потребности в воде — в жаркие месяцы, при физической нагрузке.
Кроме того, дети с кистозным фиброзом поджелудочной железы должны ежедневно получать жирорастворимые витамины — А, D, Е, K. Водорастворимые витамины назначаются в профилактических дозах, рекомендованных здоровым детям соответствующего возраста.
Кинезиотерапия при муковисцидозе
При муковисцидозе очень полезны физиопроцедуры, которые позволяют улучшить состояние пациента и предупредить развитие осложнений2. Кинезиотерапия назначается каждому пациенту сразу после постановки диагноза, в любом возрасте и при любой клинической форме муковисцидоза.
К основным методикам кинезиотерапии относятся:
- постуральный дренаж — пациент занимает положение, при котором мокрота будет смещаться посредством силы тяжести, то есть головным концом тела вниз;
- перкуссионный массаж грудной клетки — для лучшего отхождения мокроты используются вибрационные, постукивающие массажные движения на выдохе;
- дыхательные методики — техники форсированного выдоха, глубокое дыхание, аутогенный дренаж, кашлевые техники;
- физические упражнения — позволяют достигнуть адекватную возрасту физическую форму;
- дыхательные тренажеры, которые создают положительное давление на выдохе — например, маски с положительным экспираторным давлением (ПЭД);
- специальные приборы для очистки дыхательных путей, например, система очищения дыхательных путей от секрета методом высокочастотной осцилляции грудной клетки9.
Детям с ранних лет необходимо заниматься динамическими видами спорта с нагрузкой средней интенсивности. Физические упражнения облегчают отхождение мокроты, развивают дыхательную и общую мускулатуру детей. Также стоит делать упор на те упражнения, которые укрепляют грудную клетку, осанку.
Трансплантация легких у детей
К трансплантации легких врачи прибегают в случае, когда ресурсы консервативного лечения исчерпаны либо заболевание имеет молниеносное течение.
Показания к трансплантации:
- выраженная дыхательная недостаточность с ОФВ1 <30% от должной;
- формирование легочной гипертензии;
- нарастание легочных кровотечений и невозможность их контроля;
- повышенная антибиотикорезистентность, рост частоты обострений и госпитализаций в связи с инфекциями;
- ухудшение нутритивного статуса, несмотря на соблюдение высококалорийной диеты.
При трансплантации производится пересадка обоих легких, возможна также пересадка комплекса «легкие — сердце»8.
Таким образом, лечение муковисцидоза должно быть комплексным и направленным на основные симптомы заболевания: борьбу с хроническими очагами инфекции, постоянное очищение бронхов от густой мокроты, восполнение недостающих ферментов поджелудочной железы, коррекцию задержки развития у детей, а также лечение осложнений заболевания.
