Холецистит

Определение холецистита

Острый холецистит

Острый холецистит является распространенной причиной острой боли в животе. Частота экстренных хирургических операций по поводу острого холецистита находится на втором месте после аппендицита. Острый холецистит бывает двух видов: калькулезный (практически в 95% случаев) и акалькулезный (в 5% случаев). Острый калькулезный холецистит развивается на фоне желчекаменной болезни. В том случае, когда острый приступ вызывают не камни, а другие факторы, говорят об акалькулезном (бескаменном) холецистите¹.

Хронический холецистит

Данным термином обозначают хроническое воспалительное заболевание желчного пузыря. Ясных диагностических критериев хронического процесса в большинстве современных рекомендаций нет. Считается, что термин «хронический» в данном случае отражает не столько давность болезни, сколько стертую, подострую симптоматику, а также тяжесть поражения органа. Хронический холецистит встречается у людей 40-70 лет, чаще у женщин³.

Причины холецистита

Камни в желчном пузыре

Острым холециститом чаще всего осложняется желчекаменная болезнь. Из-за закупорки протока камнем, песком, комком слизи происходит нарушение оттока желчи. Внутри желчного пузыря нарастает давление. Вследствие этого в стенке органа нарушается кровоснабжение, разрушается защитный слизистый барьер, ускоряется размножение патогенных бактерий. Желчный пузырь воспаляется, в 10-15% случаев воспаление и нехватка кровоснабжения приводят к омертвению участков стенки пузыря. Желчь прорывается в брюшную полость, приводя к местному или распространенному перитониту¹.

Некаменная форма

В 5-10% случаев развитие воспаления идет при отсутствии камней в желчном пузыре, такая форма называется бескаменной. Бескаменный холецистит бывает сосудистым, ферментативным, паразитарным.

Острый бескаменный холецистит нередко развивается у людей пожилого возраста и сопровождается большим числом осложнений¹.

Факторы риска и предрасположенность

Холецистит развивается при воздействии на стенку желчного пузыря повреждающих факторов, в результате чего она воспаляется. Риск холецистита увеличивается¹:

• с возрастом. После 50 лет он развивается в 3-4 раза чаще;
• у женщин. Женская заболеваемость холециститом в 1,5-2 раза выше мужской;
• во время беременности. Желчь становится более концентрированной, возрастает ее способность к камнеобразованию;
• при избыточной массе тела;
• при сахарном диабете.

Развитию заболевания способствует застой желчи в желчном пузыре, который может быть вызван³:

• дискинезией по гипотоническому или гипертоническому типу, когда пузырь плохо или избыточно сокращается из-за нарушений тонуса;
• аномалиями развития желчевыводящих путей;
• малоподвижным образом жизни;
• неправильным питанием — избыточным потреблением жирной и жареной пищи, легкоусвояемых углеводов, недостатком в рационе растительной клетчатки;
• редкими приемами пищи;
• ожирением;
• повторными беременностями;
• запорами и др.

Хронический холецистит начинается с воспаления, вызванного патогенными микробами, которое поражает слизистую оболочку внутри пузыря. Затем воспаление распространяется вглубь, на все слои, с развитием фиброза (разрастания рубцовой ткани) и утолщением стенки органа³.

Симптомы и признаки

Острый калькулезный холецистит развивается на фоне длительной, многочасовой желчной колики, которая, в свою очередь, провоцируется употреблением жирной пищи, большим перерывом в еде, тряской ездой или резкими изменениями положения тела. У большинства пациентов такие приступы случались и ранее, но длились не так долго.

Желчная колика — острый болевой приступ, при котором¹:

• болит правое подреберье и верхняя часть живота;
• боль отдает в правую лопатку, плечо, межлопаточную область;
• болевые ощущения постоянные или схваткообразные;
• боль усиливается при сотрясении живота или глубоком вдохе.

Из сопутствующих симптомов возможны рвота, вздутие живота, лихорадка. Позднее может присоединиться желтуха.

При остром акалькулезном холецистите симптомы аналогичные. Но поскольку бескаменная форма чаще развивается на фоне тяжелого основного заболевания, могут выявляться спутанность сознания, существенные изменения кровообращения, признаки кишечной непроходимости¹.

Хроническому холециститу свойственно длительное течение с чередованием периодов обострений и ремиссий. Причинами обострения заболевания чаще всего бывают³:

• нарушения диеты;
• острые инфекционные заболевания;
• переохлаждение;
• физические и нервно-психические нагрузки.

В фазе обострения повышается температура тела, появляются или усиливаются симптомы болезни.

Характер боли зависит от фонового вида дискинезии: при гипотоническом варианте болезненность может быть постоянной или периодической, тупой или ноющей, при гипертоническом — более кратковременной, интенсивной, схваткообразной. Заболеванию сопутствуют симптомы расстройства пищеварения: тошнота, реже рвота, отрыжка, горечь во рту, вздутие живота, расстройства стула (запор или понос), ухудшение аппетита. Иногда можно заметить пожелтение склер, налет на языке³.

Когда обращаться к врачу

Острая форма холецистита может осложниться опасным для жизни состоянием — воспалением брюшной полости (перитонитом), хроническая — воспалением внутрипеченочных желчных протоков, развитием гепатита и панкреатита^1,3. Поэтому при симптомах холецистита или приступе желчной колики следует вызвать бригаду скорой помощи или в срочном порядке обратиться к дежурному хирургу в поликлинику по месту жительства.

При подтверждении желчной колики пациент нуждается в срочной госпитализации в хирургическое отделение¹.

Диагностика холецистита

Диагностику холецистита проводит врач-хирург. Диагноз «острый холецистит» устанавливается на основании следующих данных:

• жалоб и осмотра;
• лабораторных — увеличение количества лейкоцитов в общем анализе крови, появление молодых форм, что показывает острое общее воспаление в организме;
• инструментальных — по УЗИ можно обнаружить признаки отека и воспаления стенки желчного пузыря, увидеть камень, найти жидкость в брюшной полости.

При подозрении на нарушение оттока желчи пациентам выполняют биохимический анализ крови с определением уровня С-реактивного белка, билирубина, печеночных ферментов. Перед хирургическим вмешательством могут потребоваться показатели свертываемости крови — коагулограмма.

При нетипичной клинической картине острого холецистита и недостаточной информативности УЗИ может быть выполнено КТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием или МРТ. По показаниям может применяться эндоУЗИ — осмотр желчного пузыря и протоков изнутри с помощью эндоскопа, оснащенного УЗИ-датчиком.

Лечение холецистита

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение проводится пациентам с острым холециститом в сроки до 72 часов от начала заболевания. Желчный пузырь удаляют эндоскопическим путем — с помощью лапароскопической холецистэктомии, или открытым доступом. Если произошло прободение желчного пузыря и развился перитонит, то проводят экстренную операцию в первые 2-3 часа с момента поступления в стационар.

При беременности холецистэктомия не противопоказана, она не повышает частоту преждевременных родов и не вредит здоровью плода.

Пожилой возраст также не является противопоказанием к оперативному лечению. Выполнение холецистэктомии достаточно безопасно даже в 75-80 лет¹.

Препараты

Медикаментозная терапия в основном проводится в качестве подготовки к хирургическому лечению и после операции. Могут быть назначены инфузионные растворы, спазмолитики, антибиотики¹. При хроническом калькулезном холецистите могут применяться препараты для растворения холестериновых камней³.

В первый год после холецистэктомии возникает острое воспаление поджелудочной железы (острый панкреатит) или обострение хронического⁴. Поджелудочная железа воспаляется из-за заброса желчи в панкреатические протоки в результате повышения давления в желчных путях или из-за травмы железы во время операции⁵. В отдалённом периоде в связи со снижением функции поджелудочной железы развивается ее истинная ферментная недостаточность⁴. Для переваривания пищи собственных ферментов не хватает, что влечет за собой нехватку питательных веществ и симптомы нарушения пищеварения.

Обеспечить полноценное переваривание и усвоение пищи помогает Креон^®. Это современный ферментный препарат, выпускающийся в форме капсул. Каждая капсула лекарства содержит сотни мельчайших частиц — минимикросфер, содержащих панкреатин⁶. Желатиновая оболочка быстро растворяется в желудке, а Креон минимикросферы^® перемешиваются с едой и способствуют эффективному перевариванию и всасыванию питательных веществ, витаминов и микроэлементов⁶.

Мельчайший размер частиц помогает препарату переваривать большее количество пищи в отличие, например, от таблетированных средств⁷. Доказано, что размер частиц определяет эффективность ферментного препарата⁸. В соответствии с современными мировыми и российскими научными работами, размер частиц препарата не должен превышать 2 мм^8,9.

Таблетированные препараты представляют собой цельную форму, ее нельзя делить, поскольку это может нарушить защитную оболочку, и действующее вещество инактивируется в желудке. Таким образом, таблетированная форма может не сработать и потому считается наименее эффективной^7,9.

Креон^® следует принимать во время или сразу после приема пищи⁶. Если есть трудности с проглатыванием, капсулу можно раскрыть и добавить ее содержимое в напиток или любую мягкую кислую пищу (йогурт, фруктовое пюре).

Подробнее об отличиях Креон^® от других препаратов можно прочитать здесь.

Диета

После операции следует соблюдать диету. Диетическое меню назначается на 2-3 месяца. Еда должна быть домашней, измельченной или кашеобразной. Разрешаются молоко и молочные кисели, жидкие каши (лучше на воде), куриный и овощной бульон, овощные пюре.

Необходимо следовать принципам¹:

• питаться дробно и часто, не употреблять одномоментно крупных порций еды;
• избегать горячего или холодного, еда должна быть слегка подогрета;
• есть пищу, богатую витаминами и минералами.

Из меню исключают¹:

• бобовые, тяжелые животные жиры, любые виды капусты;
• копчености, маринады, соленья, жареное;
• колбасы;
• специи, майонез, кетчуп;
• алкогольные и газированные напитки.

Организму полезны молочные и кисломолочные продукты, обильное питье. Мясо и рыба кусками в первые недели после операции противопоказаны, их нужно перетирать в пюре или фарш. Вместо хлеба и хлебобулочных изделий лучше отдать предпочтение хлебцам, где есть растительные волокна. Овощи следует вводить постепенно, можно начать с вареной моркови и свеклы, спелых бананов.

Окончание диеты не должно быть резким, нельзя сразу срываться на ранее запрещенные продукты. Рекомендуется расширять рацион постепенно.

Физическая активность

В течение 6 недель после операции происходит сращение мышц и фасций. При избыточной физической нагрузке есть риск образования спаек и грыж. В этот период нельзя поднимать тяжести, активно заниматься спортом. Однако проводить время лежа в постели тоже не следует. Установлено, что ежедневная ходьба небыстрым шагом по 2-3 километра снижает вероятность формирования спаек. Специалист также может порекомендовать лечебную физкультуру. Спустя несколько месяцев можно возвращаться к умеренным нагрузкам, постепенно дополняя лечебную гимнастику общими упражнениями¹.

Общие рекомендации:

• совершать пешие прогулки на небольшие расстояния;
• после формирования послеоперационного рубца полезно посещать бассейн и выполнять несложные физические упражнения;
• тем, кто ведет активный образ жизни, а также пациентам с лишним весом необходимо носить специальный бандаж.

Профилактика

Для профилактики холецистита важно правильно питаться, следить за весом, исключить вредные привычки, особенно употребление алкоголя, быть физически активным. Также важно своевременно выявлять и лечить очаги хронической инфекции, дискинезию желчевыводящих путей, хронический гепатит и гастрит, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.

Если болевой приступ уже был, важно не допускать прогрессирования заболевания и наблюдаться у специалиста. Врач в качестве профилактики обострений может порекомендовать лечебное питание, использование минеральных вод, курсы лекарственной терапии³.