Острый панкреатит: особенности течения болезни, диета и лечение

Острый панкреатит — это острое воспаление поджелудочной железы. В большинстве случаев заболевание протекает относительно благоприятно, но иногда воспаление приводит к некрозу тканей, выраженной системной реакции и органной недостаточности. При подозрении на острый панкреатит требуется экстренная госпитализация¹.

В этой статье разберем причины и механизм развития острого панкреатита, его основные симптомы, современные подходы к диагностике и лечению, а также особенности питания в период восстановления.

Капсулы Креон® — современная помощь пищеварению для всей семьи^1.1

Подробнее

При тяжести и дискомфорте после еды

Креон® с мельчайшими частицами равномерно перемешивается с пищей и помогает организму полноценно её переваривать^2.1,3.1

Как развивается панкреатит?

Поджелудочная железа выполняет сразу две важные функции. Она выделяет в кровь гормоны, в том числе инсулин, и вырабатывает ферменты поджелудочной железы, необходимые для переваривания пищи. Ее выводной проток открывается в двенадцатиперстную кишку рядом с общим желчным протоком.

Часть ферментов поджелудочной железы, прежде всего протеазы, вырабатывается в виде неактивных предшественников и активируется уже после поступления в двенадцатиперстную кишку. Такой механизм защищает ткань железы от повреждения собственными ферментами^1,2.

При остром панкреатите этот защитный механизм нарушается. Внутри поджелудочной железы может преждевременно запускаться активация ферментов, прежде всего трипсина. Возникает своего рода «самопереваривание» ткани железы, которое поддерживает воспаление^1,2.

В ответ на повреждение развивается отек, нарушается микроциркуляция и высвобождаются медиаторы воспаления. При тяжелом течении формируются участки некроза, а воспалительная реакция выходит за пределы поджелудочной железы и может нарушать работу других органов^1,2.

Именно поэтому острый панкреатит может протекать очень по-разному: от сравнительно легкой формы, которая разрешается за несколько дней, до тяжелого состояния, требующего лечения в отделении реанимации.

Причины острого панкреатита

Наиболее частые причины острого панкреатита связаны с желчнокаменной болезнью и употреблением алкоголя. Возможны и другие причины^1,2:

• желчнокаменная болезнь и временная закупорка общего желчного протока или области большого дуоденального сосочка камнем.
• употребление алкоголя.
• значительное повышение уровня триглицеридов в крови, реже — выраженное повышение кальция.
• эндоскопические вмешательства на желчных протоках, операции и травмы поджелудочной железы.
• некоторые лекарственные препараты.
• реже — инфекции, врожденные и генетические особенности. Иногда точную причину установить не удается.

В зависимости от причины выделяют несколько этиологических вариантов острого панкреатита. На практике врачу особенно важно определить, связан ли приступ с желчными камнями, алкоголем, повышением триглицеридов, лекарственными препаратами или другой причиной^1,2.

• Алкогольный острый панкреатит связан с употреблением алкоголя.
• Билиарный острый панкреатит развивается, когда камень из желчного пузыря попадает в общий желчный проток и нарушает отток желчи и панкреатического секрета. Это одна из наиболее частых причин заболевания^1,2.
• Посттравматический и постпроцедурный панкреатит может возникнуть после травмы, операции или некоторых эндоскопических вмешательств на желчных и панкреатических протоках.
• К другим вариантам относятся лекарственный, гипертриглицеридемический и некоторые более редкие формы. Если после обследования причину установить не удается, панкреатит называют идиопатическим^1,2.

Клинические проявления

Тяжесть острого панкреатита определяют не только по выраженности боли. Важны наличие местных осложнений и то, развивается ли органная недостаточность¹.

• Легкий острый панкреатит протекает без некроза и органной недостаточности. Обычно состояние улучшается в течение нескольких дней при своевременном лечении.
• При среднетяжелом течении могут появляться местные осложнения — например, скопления жидкости вокруг поджелудочной железы — и/или временная органная недостаточность, которая сохраняется не более 48 часов¹.
• Тяжелый острый панкреатит характеризуется стойкой органной недостаточностью более 48 часов и может сопровождаться панкреонекрозом и его инфицированием¹.

Основные симптомы острого панкреатита^1,2:

• Интенсивная постоянная боль в верхней части живота. Она часто отдает в спину или имеет опоясывающий характер. Иногда приступу предшествуют обильная еда, употребление алкоголя или проявления желчнокаменной болезни.
• Тошнота и многократная рвота. Рвота обычно не приносит заметного облегчения.
• Вздутие живота, а при выраженном парезе кишечника — задержка стула и газов.
• Повышение температуры возможно, особенно при выраженном воспалении или развитии осложнений.
• Общая слабость, потливость и ухудшение самочувствия могут сопровождать выраженную воспалительную реакцию.
• Снижение артериального давления. При тяжелом течении возможно развитие шока, которое проявляется резкой слабостью, бледностью, холодным потом и нарушением сознания.
• Учащенное сердцебиение, особенно на фоне боли, обезвоживания и системной воспалительной реакции.
• При тяжелом течении могут появляться «мраморность» или синюшность кожи. Это признак выраженного нарушения кровообращения и повод для немедленной медицинской помощи.
• Подкожные кровоизлияния вокруг пупка или на боковых поверхностях живота встречаются редко, но могут указывать на тяжелое течение заболевания.

При подозрении на острый панкреатит не следует лечиться самостоятельно. Заболевание является абсолютным показанием для экстренной госпитализации¹.

С чем можно спутать панкреатит?

Боль и другие проявления острого панкреатита могут напоминать симптомы других острых заболеваний органов брюшной полости и даже сердечно-сосудистой системы. Поэтому диагноз должен устанавливать врач. В частности, необходимо исключить:

• перфорация язв желудка или двенадцатиперстной кишки,
• острая кишечная непроходимость,
• острый холецистит — воспаление желчного пузыря,
• острый аппендицит,
• острый тромбоз сосудов брыжейки тонкой кишки,
• кишечные инфекции,
• инфаркт миокарда.

Осложнения при панкреатите

Осложнения чаще развиваются при среднетяжелом и тяжелом течении заболевания, особенно при формировании панкреонекроза. К ним относятся^1,2:

• панкреонекроз и его инфицирование.
• скопления жидкости вокруг поджелудочной железы, отграниченный некроз и постнекротические псевдокисты.
• гнойные осложнения в брюшной полости и забрюшинном пространстве.
• кровотечения и сосудистые осложнения.
• нарушение эндокринной и экзокринной функции поджелудочной железы. После перенесенного приступа у части пациентов могут развиваться сахарный диабет или недостаточность ферментов поджелудочной железы.
• свищи и нарушение проходимости соседних органов.
• сепсис при инфицированных осложнениях.
• органная или полиорганная недостаточность.

Тяжелые осложнения острого панкреатита могут быть жизнеугрожающими. Чем раньше пациент получает медицинскую помощь, тем быстрее можно оценить тяжесть заболевания и выбрать необходимую тактику лечения.

Диагностика острого панкреатита

Диагноз острого панкреатита обычно устанавливают при наличии как минимум двух из трех признаков: характерной клинической картины, повышения активности амилазы или липазы крови в 3 раза и более выше верхней границы нормы и характерных изменений по данным визуализирующих исследований^1,2. Для оценки состояния и причины заболевания врач также назначает лабораторные и инструментальные исследования:

• общий анализ крови.
• общий анализ мочи и другие исследования по клиническим показаниям.
• биохимический анализ крови с оценкой амилазы и/или липазы, билирубина, АЛТ, АСТ, глюкозы, мочевины, креатинина и других показателей.
• коагулограмма при среднетяжелом и тяжелом течении заболевания.
• С-реактивный белок и другие показатели, которые помогают оценить выраженность воспаления и тяжесть состояния.
• УЗИ органов брюшной полости. Оно особенно важно для поиска желчных камней и признаков билиарной причины панкреатита.
• КТ или МРТ брюшной полости назначают не каждому пациенту сразу. Эти методы особенно важны, если диагноз остается неясным, течение заболевания тяжелое или необходимо оценить некроз и другие осложнения^1,2.
• Диагностическая лапароскопия не относится к рутинным исследованиям при каждом случае панкреатита. Она может потребоваться в отдельных ситуациях, например при перитонеальном синдроме, сложной дифференциальной диагностике или необходимости одновременно выполнить лечебное вмешательство¹.

Лечение

Все пациенты с острым панкреатитом нуждаются в лечении в стационаре. При легком течении обычно достаточно хирургического отделения или стационарного отделения скорой помощи. При признаках среднетяжелого и тяжелого панкреатита может потребоваться лечение в отделении реанимации и интенсивной терапии¹.

Основные задачи лечения — контролировать боль, поддерживать кровообращение и водно-электролитный баланс, обеспечить адекватное питание, своевременно выявлять осложнения и по возможности устранить причину панкреатита^1–3.

Тактика лечения зависит от тяжести заболевания и может включать:

• адекватное обезболивание.
• внутривенное введение кристаллоидных растворов с регулярной оценкой состояния, чтобы восполнить дефицит жидкости и одновременно избежать избыточной инфузии.
• контроль артериального давления, диуреза, водно-электролитного баланса и других жизненно важных показателей.
• кислородную и другую органную поддержку при тяжелом течении.
• раннее возобновление питания по мере переносимости. Длительный профилактический голод сейчас не считается необходимым^2,3.
• лечение причины панкреатита. При билиарной форме в отдельных ситуациях требуется срочное эндоскопическое восстановление оттока желчи.
• антибиотики при подтвержденной или предполагаемой инфекции, например при инфицированном панкреонекрозе или холангите. Профилактически антибиотики при стерильном панкреонекрозе обычно не применяют².
• минимально инвазивные эндоскопические, рентгенохирургические или хирургические вмешательства при осложнениях, когда они действительно необходимы.
• лечение органной недостаточности и других осложнений в условиях интенсивной терапии.
• оценку нутритивного статуса и подбор способа питания в зависимости от тяжести состояния³.

Конкретный набор методов определяет лечащая команда. Современная терапия острого панкреатита включает следующие подходы^1–3:

• при легком панкреатите — раннее питание через рот по мере переносимости. Начинать можно сразу с мягкой или обычной пищи с умеренным содержанием жира, если пациент ее переносит.
• обезболивающую терапию с подбором препарата и дозы в зависимости от интенсивности боли и состояния пациента.
• инфузионную терапию кристаллоидными растворами с контролем ответа на лечение.
• противорвотные препараты и коррекцию электролитных нарушений при необходимости.
• антисекреторную терапию только при наличии самостоятельных показаний, например язвенной болезни или рефлюкс-эзофагита.
• антибактериальную терапию при инфекционных осложнениях. Рутинная профилактическая антибиотикотерапия не рекомендуется².
• энтеральное питание через зонд, если пациент не может получать достаточное питание через рот. При тяжелом панкреатите энтеральный путь предпочтительнее парентерального³.
• эндоскопические или хирургические вмешательства при билиарном панкреатите и осложнениях. Тактика зависит от наличия холангита, стойкой обструкции желчных путей, некроза и других факторов^1,2.
• ферментные препараты не являются обязательной частью лечения каждого пациента в острой фазе. Креон^® может применяться после приступа острого панкреатита, когда возобновлено энтеральное или пероральное питание, если есть показания к заместительной ферментной терапии^4,5.

Эффективность лечения оценивают по динамике самочувствия, показателей жизненно важных функций, лабораторных анализов и инструментальных исследований.

При панкреонекрозе и других осложнениях вмешательство требуется не всегда и не обязательно сразу. Во многих случаях предпочтение отдают поэтапной и максимально малоинвазивной тактике, а сроки вмешательства определяют индивидуально^1,2.

При билиарном панкреатите важно устранить причину заболевания. При холангите или стойкой обструкции желчных путей может потребоваться срочное эндоскопическое вмешательство. После легкого билиарного панкреатита вопрос об удалении желчного пузыря обычно решают во время той же госпитализации².

Схему лечения острого панкреатита определяет врач в стационаре. После выздоровления важно установить причину приступа и снизить риск повторения. У части пациентов после острого панкреатита в дальнейшем могут развиваться повторные приступы, хронический панкреатит, сахарный диабет или экзокринная недостаточность поджелудочной железы^2,4.

Диета при остром панкреатите

Продолжительный лечебный голод при остром панкреатите сейчас не считается оптимальной тактикой. При легком и среднетяжелом течении питание «через рот» начинают как можно раньше, как только пациент способен переносить пищу. При тяжелом течении острого панкреатита предпочтение отдают раннему энтеральному питанию через зонд^2,3.

Задача питания — не «выключить» поджелудочную железу, а обеспечить организм энергией и белком, не усиливая симптомы. Рацион расширяют постепенно с учетом тяжести заболевания и переносимости пищи³.

Основные принципы питания в период острого панкреатита и восстановления:

• достаточное поступление энергии и белка, особенно при среднетяжелом и тяжелом течении.
• небольшие порции и более частые приемы пищи, если такой режим переносится лучше.
• в начале восстановления — пища с умеренным содержанием жира, без провоцирующих симптомы блюд.
• ограничения в питании зависят от сопутствующих заболеваний и рекомендаций врача.
• овощи и другие продукты выбирают по переносимости. Нет необходимости длительно употреблять только протертую или термически обработанную пищу, если обычный рацион не усиливает симптомы.
• при выраженном вздутии можно временно ограничить продукты и напитки, которые усиливают газообразование именно у конкретного человека.
• алкоголь после острого панкреатита следует исключить, особенно если он мог быть причиной приступа.
• при сахарном диабете, выраженной гипертриглицеридемии и других нарушениях обмена веществ рацион дополнительно корректируют с учетом основной причины заболевания.

Возвращение к обычному рациону происходит постепенно. Начинать можно с мягкой, хорошо переносимой пищи с умеренным содержанием жира, а затем расширять рацион. Длительно оставаться только на жидких супах, протертых кашах и блюдах на пару обычно не требуется^2,3.

После выписки питание подбирают индивидуально. Важен полноценный рацион, отказ от алкоголя, контроль причины заболевания и соблюдение рекомендаций врача^2,3.

Креон^® после приступа острого панкреатита

После приступа острого панкреатита у части пациентов может временно или стойко снижаться экзокринная функция поджелудочной железы. Если собственных ферментов становится недостаточно, врач может назначить заместительную ферментную терапию⁴.

Креон^® содержит панкреатин — смесь ферментов поджелудочной железы, включающую липазу, амилазу и протеазы. Они помогают расщеплять жиры, углеводы и белки и тем самым улучшают переваривание пищи при экзокринной недостаточности^4,5.

Креон^® 10 000 содержит кишечнорастворимые гранулы размером 0,7-1,6 мм. После растворения капсулы гранулы перемешиваются с пищей в желудке. В тонкой кишке оболочка гранул растворяется и высвобождаются ферменты поджелудочной железы⁵.

Узнать больше

В актуальном листке-вкладыше отдельно указано применение Креон^® в состоянии после приступа острого панкреатита и возобновления энтерального или перорального питания⁵. Необходимость заместительной терапии и ее продолжительность определяют индивидуально.

Креон^® принимают во время или сразу после каждого приема пищи, включая легкий перекус. Если капсулу трудно проглотить, ее можно осторожно открыть и смешать гранулы с небольшим количеством мягкой кислой пищи или кислой жидкости. Гранулы нельзя разжевывать или добавлять в горячую пищу⁵.

При состояниях, сопровождающихся экзокринной недостаточностью поджелудочной железы, дозу подбирают индивидуально. Согласно актуальному листку-вкладышу, вместе с основным приемом пищи она может составлять 25 000-80 000 ЕД липазы, а с легкой закуской — половину индивидуальной дозы⁵. После острого панкреатита схему лечения следует согласовать с врачом.