ПХЭС: симптомы и профилактика после удаления желчного пузыря

Постхолецистэктомический синдром (ПХЭС) — это собирательное название симптомов, которые сохраняются или появляются после удаления желчного пузыря или вмешательств на желчных протоках.

Капсулы Креон® — современная помощь пищеварению для всей семьи^1.1

Подробнее

При тяжести и дискомфорте после еды

Креон® с мельчайшими частицами равномерно перемешивается с пищей и помогает организму полноценно её переваривать^2.1,3.1

Холецистэктомия остается основным методом лечения симптомной желчнокаменной болезни. У большинства пациентов после операции приступы желчной колики прекращаются, однако у части людей сохраняются прежние или появляются новые желудочно-кишечные симптомы. В современной литературе для такого комплекса жалоб используется термин «постхолецистэктомический синдром» (ПХЭС). По данным обзоров, его частота варьирует примерно от 5 до 47%, что связано в том числе с различиями в критериях диагностики^1,3. Среди возможных проявлений — боль в правом подреберье или верхней части живота, диарея, вздутие, тошнота, изжога и позывы к дефекации. Причины могут быть как связаны с желчевыводящей системой, так и находиться за ее пределами^1,3.

В статье расскажем, почему после холецистэктомии могут сохраняться или появляться новые симптомы, как проводится обследование и от чего зависит лечение и профилактика ПХЭС.

Что такое постхолецистэктомический синдром

ПХЭС — это собирательное название комплекса симптомов, которые проявляются после удаления желчного пузыря или операций на желчных протоках^1,2,3.

ПХЭС — не отдельное заболевание, а собирательный термин для симптомов, которые сохраняются или появляются после холецистэктомии. Они могут возникнуть сразу после операции или спустя месяцы и годы. В одних случаях причиной остается заболевание желчных протоков, в других — сопутствующие заболевания желудочно-кишечного тракта или функциональные расстройства^3,4.

Именно поэтому термин ПХЭС чаще используют как отправную точку для дальнейшего диагностического поиска. Задача врача — определить конкретную причину жалоб, поскольку от нее зависит лечение³.

Виды постхолецистэктомического синдрома

Причины ПХЭС разнообразны. Условно их можно разделить на билиарные, то есть связанные с желчевыводящими путями, и внебилиарные — связанные с другими органами и функциональными расстройствами^3,4. Возможны:

• сохранившиеся или вновь возникшие изменения желчных протоков, например камни, стриктуры или изменения культи пузырного протока.
• осложнения хирургического вмешательства, включая повреждение или рубцовое сужение желчных протоков.
• осложнения длительно существовавшей желчнокаменной болезни и воспалительных заболеваний желчевыводящих путей.
• заболевания других органов пищеварительной системы и функциональные расстройства.
• нарушения моторики желчевыводящих путей, в том числе дисфункция сфинктера Одди у отдельных пациентов.

По времени возникновения расстройство делится на две группы:

• Ранний ПХЭС. Симптомы возникают преимущественно в послеоперационном периоде.
• Поздний. Развиваются спустя месяцы, годы после холецистэктомии.

Симптомы постхолецистэктомического синдрома

После удаления желчного пузыря пищеварительная система приспосабливается к постоянному поступлению желчи в кишечник. При этом неприятные симптомы после операции могут иметь разные причины, поэтому их нельзя связывать только с отсутствием желчного пузыря. Возможны^3,4:

• диспепсические симптомы — тошнота, вздутие, изжога, горечь во рту, изменения стула.
• боль или дискомфорт в правом подреберье или верхней части живота. Характер и интенсивность боли зависят от ее причины.
• диарея, в том числе связанная с действием желчных кислот, а при выраженных нарушениях пищеварения — признаки недостаточного усвоения питательных веществ.

Некоторые симптомы требуют особенно внимательного отношения, поскольку могут указывать на осложнения или заболевание желчных протоков:

• лихорадка в сочетании с болью и изменениями анализов крови может быть признаком воспаления желчных протоков — холангита.
• желтуха, потемнение мочи и осветление стула могут возникать при нарушении оттока желчи и требуют обращения к врачу.

Сравнительная таблица симптомов в зависимости от причины постхолецистэктомического синдрома³

Причины развития постхолецистэктомического синдрома

Одной из возможных причин жалоб после холецистэктомии является дисфункция сфинктера Одди — мышечного сфинктера, регулирующего поступление желчи и секрета поджелудочной железы в двенадцатиперстную кишку. Однако это лишь одна из причин ПХЭС. У многих пациентов симптомы связаны с другими билиарными или внебилиарными нарушениями³.

После удаления желчного пузыря меняется характер поступления желчи в двенадцатиперстную кишку. У части пациентов период адаптации проходит практически незаметно, у других могут появляться диарея, диспепсия или боль. Если жалобы сохраняются, важно искать конкретную причину, а не объяснять их только фактом операции^3,4.

Возможные механизмы и причины ПХЭС включают:

• сохранившиеся камни в желчных протоках, рубцовые сужения, изменения культи пузырного протока и другие структурные нарушения.
• диарею желчных кислот, при которой избыток желчных кислот в толстой кишке усиливает секрецию воды и ускоряет стул.
• сопутствующие заболевания — функциональную диспепсию, синдром раздраженного кишечника, гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь, хронический панкреатит и другие состояния, которые могут проявляться похожими симптомами^3,4.

Другими возможными причинами и сопутствующими состояниями являются^2,3,4:

• запущенные заболевания ЖКТ* (хронический колит или гастрит, язвенная болезнь);
• хронический панкреатит (воспалительное заболевание поджелудочной железы);
• синдром раздраженного кишечника, функциональная диспепсия;
• рефлюкс-эзофагит;
• задержка камней в желчных протоках;
• опухоли желудка, кишечника;
• грыжи пищеводного отверстия диафрагмы;
• стеноз (сужение), паразитарные заболевания желчных протоков;
• нарушения проходимости 12-перстной кишки;
• изменение кишечной микробиоты (микробного состава);
• низкий порог болевой чувствительности;
• погрешности диеты;
• психические, эмоциональные расстройства;
• психологический стресс;
• неврологические заболевания (неврома перерезанных нервов, межреберная невралгия);
• ишемическая болезнь сердца;
• медицинские ошибки в дооперационном обследовании, во время операции.

Нередко развитию синдрома способствует несколько факторов. А в 4–50% случаев причину установить не удается несмотря на тщательное обследование⁴.

Факторы риска постхолецистэктомического синдрома

Вероятность сохранения или появления новых симптомов после удаления желчного пузыря зависит от того, как протекало основное заболевание до операции, особенностей самого медицинского вмешательства, сопутствующих болезней, врожденной предрасположенности и конституционных особенностей⁷.

Основные факторы риска ПХЭС^3,7:

• перенесенные тяжелые формы холецистита, холангита;
• многолетнее течение желчнокаменной болезни (образование камней в желчевыводящих путях);
• множество мелких камней;
• периоперационное изменение уровня кишечных гормонов (повышение G-17, снижение холецистокинина);
• выполнение экстренного медицинского вмешательства (без тщательного обследования и подготовки);
• открытый доступ операции (выше риск, чем после лапароскопии);
• длительное проведение процедуры;
• длинная культя (хирург оставил избыточный кусок протока, который раньше соединял пузырь с общей желчевыводящей системой);
• симптомы тревоги, депрессии перед хирургическим лечением;
• молодой, средний возраст;
• женский пол, европеоидная раса;
• избыточный вес, ожирение;
• системные метаболические (обменные) расстройства, сахарный диабет

Диагностика постхолецистэктомического синдрома

Поскольку ПХЭС объединяет разные состояния, универсального обследования для всех пациентов нет. Его объем зависит от характера симптомов, сроков их появления и данных проведенной операции. Главная задача — найти конкретную причину жалоб.

Диагностический поиск может включать несколько этапов:

• анализ жалоб и анамнеза, включая симптомы до операции, результаты предыдущих исследований и протокол холецистэктомии.
• клинический осмотр.
• лабораторные исследования по показаниям: общий анализ крови, билирубин, АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза, ГГТ, а при подозрении на заболевание поджелудочной железы — амилаза или липаза.
• УЗИ органов брюшной полости как один из основных методов первичной оценки желчных протоков.
• МР-холангиопанкреатографию или эндоскопическое УЗИ при подозрении на камни, стриктуры и другие структурные изменения желчных путей.
• ЭРХПГ преимущественно используют тогда, когда предполагается лечебное вмешательство, например удаление камня или устранение обструкции. КТ и МРТ брюшной полости применяют по клиническим показаниям³.

Лечение постхолецистэктомического синдрома

Поскольку ПХЭС — это не самостоятельное заболевание, лечение подбирают после уточнения причины симптомов. Тактика может заметно различаться у пациентов с камнями в желчных протоках, диареей желчных кислот, функциональным расстройством или сопутствующим заболеванием поджелудочной железы.

Принципы лечения ПХЭС включают два ключевых момента:

• устранение причин синдрома;
• профилактику и лечение предполагаемых осложнений.

В зависимости от установленной причины лечение может включать:

• коррекцию питания. Рацион подбирают индивидуально с учетом переносимости пищи, характера стула и сопутствующих заболеваний. Универсальная строгая низкожировая диета после холецистэктомии требуется не всем пациентам.
• медикаментозную терапию по показаниям — например, лечение диареи желчных кислот, рефлюкса, нарушений моторики или болевого синдрома.
• эндоскопическое или хирургическое лечение при подтвержденной структурной причине, которую нельзя устранить консервативно³.

У многих пациентов симптомы удается контролировать консервативно. Необходимость повторного вмешательства определяется не самим диагнозом ПХЭС, а конкретной выявленной причиной³.

Повторное эндоскопическое или хирургическое лечение может рассматриваться при подтвержденных структурных нарушениях, например:

• камнях в общем желчном протоке.
• стриктурах желчных протоков или области большого дуоденального сосочка.
• повреждениях и рубцовых изменениях желчных протоков.
• патологии культи пузырного протока, включая камни в ее области.
• рецидивирующем холангите на фоне нарушения оттока желчи.
• других выявленных осложнениях, для которых существует эндоскопический или хирургический метод коррекции.
• механической желтухе, если подтверждена причина обструкции желчных путей.

Решение об инвазивном лечении принимают после обследования, когда установлена причина симптомов и ожидаемая польза вмешательства превышает его риски.

Применение препаратов с панкреатином при постхолецистэктомическом синдроме

После холецистэктомии у части пациентов могут сохраняться тяжесть после еды, вздутие, диарея и другие симптомы. Если обследование показывает, что они связаны с экзокринной недостаточностью поджелудочной железы — например, на фоне сопутствующего хронического панкреатита или другого заболевания поджелудочной железы, — применяется заместительная ферментная терапия⁹.

Ферментная терапия при ПХЭС рассматривается именно при подтвержденной или клинически вероятной экзокринной недостаточности поджелудочной железы. Она помогает улучшить переваривание пищи и усвоение питательных веществ⁹.

Креон^® — современная помощь пищеварению

Креон^® содержит панкреатин — комплекс ферментов поджелудочной железы, включающий липазу, амилазу и протеазы. Креон^® 10 000 выпускается в капсулах с кишечнорастворимыми гранулами размером 0,7–1,6 мм¹⁰. Современные европейские рекомендации отдают предпочтение небольшим кишечнорастворимым частицам панкреатина, которые хорошо смешиваются с пищей и поступают вместе с ней в двенадцатиперстную кишку⁹.

Креон^®: как работает лекарственная форма

• После растворения капсулы гранулы Креон^® высвобождаются в желудке и перемешиваются с пищей. Их оболочка защищает ферменты в кислой среде желудка, а в тонкой кишке ферменты высвобождаются и участвуют в переваривании жиров, белков и углеводов¹⁰.
• Креон^® принимают во время или сразу после приема пищи, чтобы ферменты поступали в кишечник вместе с пищевым комком^9,10.
• Дозу Креон^® при экзокринной недостаточности поджелудочной железы подбирают индивидуально с учетом заболевания, выраженности симптомов и состава питания^9,10.

Прогноз и профилактика ПХЭС

Прогноз зависит от причины симптомов. У части пациентов жалобы постепенно уменьшаются после периода адаптации, однако стойкие или вновь появившиеся симптомы требуют обследования, поскольку могут быть связаны с конкретным заболеванием, которое нуждается в лечении^3,4.

Профилактика ПХЭС начинается еще до операции и продолжается после нее. Основная задача — тщательно оценить показания к холецистэктомии, выявить сопутствующие заболевания и своевременно распознавать осложнения³.

Предоперационный

До операции важно уточнить, действительно ли имеющиеся симптомы связаны с желчнокаменной болезнью, и оценить состояние желчных протоков и других органов пищеварения³.

Дополнительные исследования, включая эндоскопическое УЗИ или МР-холангиопанкреатографию, проводят по показаниям. ЭРХПГ не используется как рутинное обследование перед холецистэктомией и выполняется прежде всего при наличии показаний к эндоскопическому лечению.

Интраоперационный

Во время операции профилактика ПХЭС связана прежде всего с безопасной техникой вмешательства и предупреждением повреждения желчных протоков. Со стороны пациента важно соблюдать рекомендации по предоперационной подготовке.

Послеоперационный

После операции питание расширяют постепенно, ориентируясь на переносимость. Большинству пациентов не требуется пожизненная строгая диета, однако в первые недели удобнее избегать очень больших порций и избытка жирной пищи.

Послеоперационные меры могут включать:

• индивидуальную коррекцию рациона. При диарее или непереносимости жирной пищи количество жиров временно уменьшают, а затем рацион постепенно расширяют.
• лекарственную терапию по установленной причине симптомов. При подтвержденной экзокринной недостаточности поджелудочной железы может назначаться заместительная ферментная терапия⁹.
• наблюдение у врача при сохраняющихся симптомах, а не профилактическое лечение «на всякий случай».

Сроки контрольных визитов после операции определяются клинической ситуацией. Если появляются или сохраняются боль, желтуха, лихорадка, выраженная диарея или другие жалобы, обратиться к врачу следует вне зависимости от планового срока наблюдения.